12.05.2020

Die Folgen der Personaluntergrenzen

Nicht ohne Grund hat Gesundheitsminister Spahn die Personaluntergrenzen während der Corona-Pandemie ausgesetzt. Denn die Bilanz nach einem Jahr mit der Verordnung zeigt, zu welchen Engpässen die an sich gut gemeinte Regelung im Versorgungsalltag führt.

Von Prof. Hans Martin Hoffmeister

Solingen. Seit gut einem Jahr gilt in Deutschland die Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV). Sie wurde zunächst für besonders pflegeintensive Bereiche wie Intensivmedizin, Geriatrie, aber auch für Kardiologie und Unfallchirurgie eingeführt.

Die dahinter stehende Vorstellung war, dass man durch die Festschreibung der von einer Pflegekraft zu versorgenden Patientenzahl die Pflegesituation verbessern könne bzw. ökonomisch geleitete Überlegungen, die Zahl der pro Pflegekraft zu versorgenden Patienten zu erhöhen, verhindern könne. Nach einem Jahr stellt sich nun die Frage, ob und inwieweit diese Verordnung ihr Ziel erreicht hat.

Wissenschaftlich ausreichende Studien dazu gibt es noch nicht. Dies liegt sicherlich auch daran, dass jederzeit von dem im Krankenhaus pflegerisch und ärztlich Tätigen alles versucht wird, jeglichen Schaden und Nachteile in der Patientenversorgung fernzuhalten.

Für eine qualifizierte wissenschaftliche Überprüfung wäre aber eine gleichbleibende Pflegeleistung erforderlich, derzeit wird ein Mangel an Kräften durch überproportionale Leistung ausgeglichen. Zu hinterfragen ist auch, ob nicht einige der gut gemeinten Ansätze in der PpUGV in der Praxis eher negativ wirken.

Arbeitsmarkt ist leer gefegt

Prinzipiell ist die Vorstellung positiv, dass bei einer gegebenen Zahl von Patienten durch den vorgegebenen Quotienten in der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung eine definierte Anzahl von Pflegekräften im Krankenhaus zur Verfügung steht. Auch hatte Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) zugesagt, den Pflegebereich finanziell so unterstützen zu wollen, dass ein entsprechender Bedarf gedeckt werden kann.

Der prinzipielle Fehler bei dieser Überlegung war aber, dass auf dem Arbeitsmarkt nicht ausreichend qualifiziertes Pflegepersonal für die vorhandene Anzahl an Patienten zur Verfügung steht. Wenn dann die Konstante in der Rechnung die zu geringe Zahl an Pflegenden ist, so führt die PpUGV zwangsläufig dazu, dass weniger pflegeintensive Krankenhausbetten angeboten werden können.

Nicht alle Intensivbetten können genutzt werden

Dies zeigt sich beispielhaft vor allem in der Intensivmedizin. Hier führt die Verordnung dazu, dass in Deutschland etwa nur 70 Prozent der nach technischer Ausstattung als Intensivplätze einsetzbaren Bettenplätze auch als Intensivbetten genutzt werden können. Dies gilt auch, wenn berücksichtigt wird, dass die Quotienten nicht eine instantane, jederzeit zur erfüllende Größe darstellen, sondern einen über einen monatlichen Zeitraum zu bewertenden Durchschnittswert.

Zwangsläufig führt dies aber dazu, dass eine höhere intensivmedizinische Bettennutzung in einem Krankenhaus zu Beginn eines Monats durch Schließung von Bettenplätzen im weiteren Verlauf des Monats kompensiert werden muss. Diese schnellen Wechsel – die sich keineswegs am Anfall der schwerkranken Patienten orientieren – können so auch nicht immer in den Dienstplänen kurzfristig abgebildet werden. Von daher kommt es zu einer Reduzierung der zu bepflegenden Intensivbettenanzahl aufgrund der PpUGV.

Folgen der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung sind also deutlich weniger Intensiv-Behandlungsplätze, wenn strafbewehrt immer der für eine optimale Pflege als Untergrenze angesetzte Wert erreicht werden muss und nicht eine ausreichende Pflege (auch in Abhängigkeit vom Krankheitsbild!) in bestimmten Situationen akzeptiert werden kann.

Dies führt dazu, dass Patienten von Intensivstationen abgelehnt werden müssen. Besteht ein solcher flächendeckender Anfall von schwer oder schwerstkranken Patienten, insbesondere auch mit Beatmungsnotwendigkeit, so entsteht durch die Umsetzung der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung eine massive Versorgungskrise. Es werden dann wiederum die relativ stabilsten Patienten von der Intensivstation auf Normalstation verlegt.

Erhöhtes Risiko für Patienten

Diese haben aber auf Normalstation sicherlich noch ein erhöhtes Risiko gegenüber der eigentlich indizierten Überwachung auf der Intensivstation (nur waren die neu aufzunehmenden Intensivpatienten eben noch kränker).

Insbesondere auch Patienten, bei denen eine schwerste Erkrankung noch nicht manifest ist, aber zur Risikoreduktion eine intensivstationäre Monitorüberwachung jedenfalls indiziert ist, werden durch die fehlende Möglichkeit zur intensivmedizinischen Überwachung und Betreuung so einem erhöhten Risiko ausgesetzt.

Bei unterschiedlich schwerer Pflegebedürftigkeit auf der Intensivstation werden potenzielle Ressourcen für Patienten mit einem etwas weniger hohen Betreuungsbedarf aufgrund der Festschreibung der Quotienten in der Personaluntergrenzen-Verordnung nicht mehr nutzbar sein.

Diese Patienten werden voll auf das Kontingent der Untergrenzen Berechnung angerechnet und verhindern so, dass bei leichter Intensivpflegebedürftigkeit durch eine Lockerung des Pflegequotienten eine ausreichende und risikoarme Behandlung für diese Behandlungsgruppe dargestellt werden kann– ohne dass Schwerstkranken und Beatmungspatienten die Plätze fehlen.

Intensivversorgung ist Teamarbeit

Auffällig ist, dass in der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung völlig der Bezug auf das gemeinsame ärztlich-pflegerische Team auf der Intensivstation fehlt. Gerade im Bereich der Intensivmedizin ist der Teamgedanke in den letzten Jahren zum Nutzen der Patienten mehr ausgebaut worden – der ärztliche Bereich ist in der neuen Verordnung nicht erwähnt.

Ebenfalls nicht erwähnt ist die unterstützende Tätigkeit von qualifizierten Pflegehilfskräften. Auch hier liegt, je nach Intensiveinheit oder sonstiger von der Untergrenzen-Verordnung erfasster Station häufig die Möglichkeit, durch Unterstützung der Pflegekräfte die zu betreuende Kapazität vor allem bei größerem Anfall schwerstkranker Patienten auszuweiten. Dieser Aspekt ist völlig vernachlässigt worden.

Aufgrund der fehlenden Ad-hoc-Verfügbarkeit von Intensivpflegekräften erfolgte häufig die Umwidmung von Stationen, damit sie unter Bezeichnungen geführt werden konnten, welche nicht durch die PpUGV erfasst sind. Wenngleich dies wohl eher ein passageres Phänomen sein dürfte, so hat es aufgrund der Spezialisierung von Pflege und Stationsarbeit für die jeweiligen Fachbereiche auch innerhalb der Inneren Medizin eher zu einer Verschlechterung der Versorgungssituation im Krankenhaus beigetragen.

Moderne IMC blieben unberücksichtigt

Zu den Schwachstellen der neuen Verordnung gehört auch, dass eine klare Definition von Intermediate Care Stationen (IMC) wie Stroke Unit, Coronary Care Unit und anderen fehlt.

Der IMC-Charakter, welcher zu einer erheblichen Entlastung einerseits der reinen Beatmungsintensivmedizin führt und zum anderen eine deutlich verbesserte Überwachung von gefährdeten Patienten ermöglicht, hat als modernere Versorgungsform im Krankenhaus keinen Niederschlag in der PpUGV gefunden.

Dies allein zeigt die Realitätsferne, welche ebenso wie die falsche Einschätzung der Arbeitsmarktsituation für Pflegekräfte, die PpUGV in Hinblick auf die anfangs genannten Ziele nach derzeitiger einjähriger Erfahrung ganz erheblich limitiert.

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