31.08.2019

Nicht immer bleiben nur die guten Dinge

 
Direktabrechnung  Alter Konflikt in neuem Gewand: Mit der ­zunehmenden Digitalisierung rückt die Direktabrechnung wieder in den Fokus so ­mancher Versicherung. Damit flammt ein altes Thema erneut auf – das des spannungsreichen Verhältnisses zwischen Versicherern und Ärzten.
 

Text: Stefan Tilgner

Die Digitalisierung im Gesundheitswesen bringt Erleichterungen und Fortschritte für Patienten und Ärzte gleichermaßen. Sie hilft bei der Erkennung und Behandlung von Krankheiten, bei der Praxisorganisation und bei notwendigen Verwaltungs- und Dokumentationsaufgaben. So verhilft sie zu mehr Transparenz und Prozesskostenersparnissen. Und doch – trotz aller Modernität – treten nun alte Konflikte zutage, die schon lange beerdigt schienen. Das Stichwort lautet „Direktabrechnung“.

Was manchem Patienten oder Arzt unter dem Schlagwort der „Direktabrechnung“ vielleicht zukunftsweisend, praktisch und bequem erscheint, erweist sich bei näherem Hinsehen auch als Chance der privaten Krankenversicherer, endlich „vom Payer zum Player“ zu werden – und damit als eine echte Gefahr für die Zukunft eines freien, von Weisungen unabhängigen Arztberufes in Deutschland. Die „Direktabrechnung“ ist im normalen ärztlichen Verständnis nämlich das Recht, die eigene Leistung „direkt“ und entsprechend der Gebührenordnung dem Patienten in Rechnung stellen zu dürfen und eben nicht gegenüber einer KV nur Leistungspunkte zu melden, um dann auf einen fairen Anteil hoffen zu müssen. Eine erbrachte Leistung ist zu vergüten, losgelöst von der Frage, was der Patient – ggf. auch aufgrund von Einschränkungen in seinem Versicherungsvertrag – von seinem Kostenträger erstattet bekommt.

Direktabrechnung im Verständnis der Versicherungen

Von manch privater Krankenversicherung und auch im politischen Raum wird die „Direktabrechnung“ dagegen oftmals ganz anders verstanden. Nach diesem Verständnis sollen – so wie es schon heute gem. § 192 Abs. 3 Nr. 5 VVG im stationären Bereich flächendeckend praktiziert wird – die Leistungen des Arztes zukünftig „direkt“ und ohne „Umweg“ einer Rechnung für den Patienten an die private Versicherung des Patienten übermittelt und der Praxis dann direkt von der Versicherung bezahlt werden. Bisher handelt es sich um ein fakultatives Angebot einzelner privater Krankenversicherungen in den gerade entstandenen, in den Kinderschuhen steckenden Patientenportalen. Noch kann der Arzt entscheiden, ob er sich für diese Portale als „E-Rechnungs-Arzt“ einschreiben lassen will. Noch!

Was als Ausnahme von der Regel im stationären Bereich vielleicht Sinn macht und „unbürokratisch“ klingt, weil es im besten Falle den Verzicht auf die „lästige“ Rechnungserstellung beim Arzt und die Verauslagung und Erstattung durch die Versicherung beim Patienten verspricht, erweist sich bei näherem Hinsehen jedoch als trojanisches Pferd. Doch man muss gar nicht bis in die Antike zurückgehen, um den Konflikt wiederzuerkennen, der bereits vor gut hundert Jahren einer der wesentlichen Gründe dafür war, warum sich freie Ärztinnen und Ärzte zur Gemeinschaft der privatärztlichen Verrechnungsstellen zusammengefunden haben. Auch damals sah sich der einzelne Arzt als Spielball von schier übermächtigen Kassen- und Versicherungsunternehmen. So schrieb Fritz Ballhorn in seiner Dissertation „Die Ärztlichen Verrechnungsstellen für die Privatpraxis“ bereits im Mai 1931 über die Notwendigkeit der Gründung einer PVS:

„Einmal wollen sie dem Arzt die Arbeit und Mühe abnehmen, die für ihn mit der Einziehung seines Honorars verbunden ist, und ihn freimachen für seinen eigentlichen ärztlichen Beruf. Zweitens wollen sie der Ärzteschaft eine angemessene Bezahlung ihrer Tätigkeit sichern. Durch Bestimmung von festen Gebührensätzen einerseits, durch die korporative Aufnahme von ganzen Ärztevereinigungen andererseits sind sie bestrebt, die Unterbietung zwischen den Ärzten untereinander auszuschließen. Ihr Ziel ist es dabei auch, den Druck abzuwehren, den die sogenannten Mittelstandsversicherungen auf den Arzt ausüben. Die Privatversicherungsgesellschaften, bei denen sich der heute verarmte Mittelstand gegen Krankheit versichert hat, versuchen oft auf Veranlassung der Versicherungsnehmer, den Arzt dazu zu veranlassen, sich unter Aufgabe eines Teiles des ihm zustehenden Honorars mit den Beträgen zu begnügen, die die versicherten Kranken von den Versicherungsgesellschaften ersetzt erhalten.“

Denn damals wie heute ist es genau diese „Mittlerstellung“, die den niedergelassenen Bereich davor schützen kann, nicht auch im privatärztlichen Bereich in ähnlicher Weise zwischen Mahlsteinen zerrieben zu werden, wie wir das bereits im GKV-Bereich erleben können. Denn: Natürlich wäre es grundsätzlich möglich, auch für ambulante Leistungen eine Direktabrechnung zu vereinbaren.

Bliebe es jedoch lediglich dabei, dass die Rechnung des Arztes anstatt an den Versicherten direkt an seine Versicherung geschickt würde, ergäbe sich kein Vorteil – im Gegenteil wären Abtretungserklärungen und Mechanismen zum Schutz vor Doppelleistungen zu schaffen. Zudem müssten rechtliche und organisatorische Lösungen für Beihilfeberechtigte gefunden werden. Denn auf die „dienstliche Erklärung“ des Beihilfeberechtigten, dass die Voraussetzungen für eine Leistungsgewährung vorliegen, können die Beihilfeträger nicht verzichten.

Noch kann der Arzt entscheiden, ob er sich für diese Portale als „E-Rechnungs-Arzt“ einschreiben lassen will.

Es droht noch mehr Verwaltungsaufwand

Ein System, das mit Hilfe der neuen digitalen Möglichkeiten also Entbürokratisierung verspricht, dürfte am Ende sogar noch mehr Aufwand und eine Vervielfachung der Zahlungsströme und rechtlich notwendigen Erklärungen zwischen Ärzten, Beihilfestellen und Patienten erzeugen. Wer dagegen zusichern will, dass man sich doch die „lästige“ Rechnungsstellung zumindest für vollversicherte Privatpatienten sparen könnte und private Leistungen stattdessen an die private Krankenversicherung melden könnte, die dann „ganz unbürokratisch und direkt zahlt“, verrät nicht nur das Vertrauen seiner Patienten, sondern auch seine eigenen Interessen als Arzt. Denn so klar, wie es schon 1931 Ballhorn herausgearbeitet hat, besteht der Grundkonflikt in seinem Kern auch rund hundert Jahre später immer noch: Sobald der einzelne Arzt unmittelbar der Marktmacht einer Krankenversicherung gegenübersteht, wird diese im eigenen wirtschaftlichen Interesse versuchen, die Erstattungsbeträge für Leistungen zu „optimieren“. Das Argument von Effizienz und die Hoffnung auf geringere Prämien erweist sich dabei auch insoweit als vorgeschoben, als die Versicherer die mit einer Direktabrechnung verbundenen höheren Verwaltungsaufwände dann als Abzugspositionen bei den Ärzten liquidieren würden, um höhere Prämien zu vermeiden. Mehr noch: Es ist anzunehmen, dass die Option der Direktabrechnung zur Pflicht werden könnte, wenn sich erst genügend Ärzte und Patienten für das Verfahren entschieden haben und somit der Verwaltungsaufwand klassischer Erstattungsverfahren für die übriggebliebenen, der Direktabrechnung widerstehenden Patienten und Ärzte nicht mehr zu rechtfertigen wäre.

Eine sachliche Notwendigkeit dieser Form der „Direktabrechnung“ im privatärztlichen, ambulanten Bereich gibt es nicht. Weder besteht erhöhtes Inkassorisiko, noch ist in der Beschleunigung der Abläufe und damit einem schnelleren Liquiditätszufluss irgendein Vorteil zu erkennen, wird dies doch schon heute über die intelligente Steuerung von Zahlungszielen und die Option von Vorauszahlungen über die PVS erreicht. Auch die unkomplizierte Einreichung von Rechnungen mittels mobiler Applikationen ist bereits erprobter Standard (und, nebenbei bemerkt, ein von der PVS entwickelter). Das Hin- und Her von Papier ist vor diesem Hintergrund also schon heute eher ein Auslaufmodell als grundsätzliche Problemstellung.

Angriff auf die Patientensouveränität

Entscheidend ist aber noch etwas anderes: Nämlich das Verständnis davon, welche Rolle dem Patienten im Geschehen zugebilligt wird. Bislang ist der Patient der eigentliche „Souverän“. Er erhält vollständige Transparenz hinsichtlich der in Anspruch genommenen Leistungen. Er allein bestimmt, welche Informationen Versicherer oder Dienstherr erhalten sollen. Er ist Vertragspartner sowohl seiner privaten Krankenversicherung als auch seines Arztes. Kurz: Er entscheidet. „Vom Payer zum Player“, die Strategie der Versicherungen, zeugt jedoch von einer grundsätzlich anderen, paternalistischen Sicht auf den Patienten und auf den Arzt.

Wenn aus einem Recht eine Pflicht wird

Machen wir uns nichts vor: Die Verheißungen von „elektronischen Versichertenkarten“, „Gesundheits-Apps“ usw. können schnell dazu führen, dass Stimmen lauter werden, die ein „Recht“ der Privatpatienten auf die Direktabrechnung einfordern wollen. Über diesen Umweg könnte aus dem „Recht“ jedoch rasch eine „Pflicht“ des niedergelassenen Arztes werden, die „bürokratische“ Rechnung durch eine „unbürokratische“ Übermittlung seiner ärztlichen Leistungen an die Versicherung zu ersetzen. Das würde faktisch dazu führen, dass sein Einfluss auf die eigene Honorierung beschnitten wird. Nichts würde das Ende des Arztberufes als eines freien Berufes deutlicher dokumentieren.

Quelle: ZifferDrei – das Magazin der Privatärztlichen Verrechnungsstellen (Verband der Privatärztlichen Verrechnungsstellen e.V. –
Ärztliche Gemeinschaftseinrichtung)  – Ausgabe 17/2019